2017 版指南新增：SGLT-2 抑制剂广泛应用 4 要点

钠-总共水路酶-2 诱发剂（SGLT-2i）一种新型式的口服降糖药剂，包括达格列净、和顺列净和坎格列净等，其里面达格列净和和顺列净仍未在里面国并购。

而在 2017 版《里面国 2 型式癌症防治简介》里面，SGLT-2i 仍未被纳入降糖疗程药剂。那么，对于 SGLT-2i，诊疗医生如何药尽其用？运用于时有哪些注意事项？

轻在加强大肠糖排出

生理状态下，每日原发性切片约 160～180 g ，随后在腹腔小管几乎完全被轻吸收回肾脏。轻吸收由肾脏里面的两类水路体协调完成。

水路体一类是位处内皮细胞上皮细胞管腔腹腔的内源性水肿主动水路的 SGLT-1 与 SGLT-2，另一类是位处内皮细胞上皮细胞基侧腹腔的内源性易化扩散水路酶（GLUT），包括 GLUT1 与 GLUT2。其里面 90% 的轻吸收由位处腹腔内皮细胞 S1 段的 SGLT-2 完成，余下的 10% 由位处 S3 段的 SGLT-1 完成。

SGLT-2i 的甘氨酸合成酶通过与选择性结合水路酶，有效诱发肾脏近曲小管 SGLT-2 的活性，降低内皮细胞上皮细胞对的轻吸收，减小大肠里面的排出，从而达到减低皮质醇的目的。

运用于马上

关于 SGLT-2i 的运用于马上，只能掌握三点。

1. SGLT-2i 适用于 2 型式癌症，单用或常为均可。

2017 版《里面国 2 型式癌症防治简介》推荐，在生活方式也干预基础上，二甲双亚胺单药疗程不达标时，即可选择常为 SGLT-2i。后续疗程里面可与其他任何一种降糖药剂常为（示意图 1）。

示意图 1 2017 版《里面国 2 型式癌症防治简介》降糖疗程路径

2018 American癌症学则会（ADA）简介建议，二甲双亚胺必须耐受时，可选择包括 SGLT-2i 在内的其它口服降糖药，假定，此时单用 SGLT-2i 没有问题。

2. 更名动脉粥样硬化性心肌梗死疾病（ACVDS）者的应用

ADA 简介建议对于更名动脉粥样硬化性心肌梗死疾病（ACVDS）者，除了回避生活方式也及二甲双亚胺疗程，在再一的疗程里面应该回避常为能降低主要不良心肌梗死疾病（CVD）事件以及心肌梗死幸存者的药剂，比如 SGLT-2i 和顺列净（证词水平 A 级）。

EMPA-REG OUTCOME 科学研究揭示，和顺列净的疗程与全因幸存者、心肌梗死幸存者、心肌梗死病变、心力衰竭、肾系统下滑和终末期哮喘起因的几率下滑特别，提示和顺列净对更名心肌梗死疾病的癌症冠心病较强心肌梗死及肾脏保护功用。

American FDA 已核准和顺列净减低 2 型式癌症更名 CVD 冠心病心肌梗死幸存者几率的冠心病。

欧盟委员则会也核准了和顺列净在说明书里面标记较强操控皮质醇与减低心肌梗死幸存者几率的双轻效用。坎格列净也有心肌梗死及肾脏保护功用，但特别适应证都未批。

3. SGLT-2i 还较强诱发钠离子轻吸收、轻度止痛功用，以及的测试功用，所以对于更名肥胖、冠心病的 2 型式癌症冠心病也是一剂良药。

辞汇稀释

以国内并购的达格列净和和顺列净为例，谈谈辞汇稀释。

均应从小低剂量起始口服，分别为 5 mg 和 10 mg，根据皮质醇操控的需求和究竟耐受可变动至小得多低剂量 10 mg 和 25 mg，每日一次口服（通常早晨），正餐或餐后均可服用。

还要注意，开始 SGLT-2i 疗程之前需评估肝肾系统情况。

•在轻里面度肝系统不前速需变动低剂量，在轻度肝系统不全的 2 型式癌症冠心病里面数据库极少，不建议运用于。

•SGLT-2i 的药理功用缺少一定水平的估计原发性切片率（eGFR）。根据肾系统决定究竟运用于达格列净和和顺列净（同上 1）。疗程过程里面每年至少几率评估 1 次几率评估肾系统，系统逐渐下滑并趋向与里面度肾系统不前速，需要每年几率评估 2～4 次肾系统，以便变动。

•婴幼儿少年婴幼儿及产妇和哺乳期妇女里面无运用于 SGLT-2i 的数据库，暂不推荐此类人群运用于。

同上1 达格列净和和顺列净在肾系统不前速的运用于

SGLT-2I

eGFR

mL•min-1•1.73m-2

低剂量

达格列净

≥ 60

不变动低剂量

30-60

不推荐

＜30

停止使用

和顺列净

≥ 45

不变动低剂量

＜45

停止使用

同上 1 达格列净和和顺列净在肾系统不前速的运用于

过敏，解决问题有方

对于 SGLT-2i，哪些过敏需要高度轻视？解决问题有没有原理？

1. 外科排卵道传染

外科排卵道大面积的酸度导致起因细菌和霉菌传染的机则会减小。在女性多里面为念珠菌病、外阴光等，大其余部分起因在处方的初始 4 个月内；在男性里面多为念珠菌性光和包皮光，常起因于疗程后 1 年底。有传染疾病因的冠心病传染率增大。

对策：处方前询问病因，半年底反复起因外科排卵传染的冠心病不推荐运用于。疗程过程里面相比较是疗程第一个月需要高度轻视确有外科和排卵道传染有可能，如起因传染，需抗传染疗程，同时暂停 SGLT-2i，传染治愈后在此之后运用于。召来冠心病注意更进一步外环境卫生，适量饮水，持续保持小便通畅。

2. 低皮质醇

SGLT-2i 仅仅与生长激素或磺脲类药剂常为时，低皮质醇起因几率减小。

对策：与生长激素或磺脲类药剂轻新组建运用于时，注意变动生长激素或磺脲类药剂的低剂量。

3. 癌症肾脏病酸里面毒（DKA）

相当少见。

大多数 SGLT-2i 特别的 DKA 病症起因于生长激素缺乏的癌症冠心病里面，比如 SGLT-2i 诊疗试验里面的 1 型式癌症冠心病以及病程较长的 2 型式癌症等。

诱因多为手术、不合理运动、心肌梗死、极低脂肪摄入等应激事件、有些冠心病常为生长激素的冠心病生长激素再进一步过快。

其余部分 SGLT-2i 特别的 DKA 症状不十分相似。SGLT-2i 减低的排出阈值，所以疗程之前出现异常或轻微增大的皮质醇必须排除 DKA。

American诊疗生理主治医师协则会（AACE）/American生理学院（ACE）在其观点声明里面，将这种出现异常或轻微增大的皮质醇（＜13.9 mmol/L）时的 DKA 亦称「低于回避到皮质醇水平的 DKA」，有时候不易被诊断。

对策：为降低 DKA 几率，建议在择期手术、剧烈体力活动前 24 h 停用 SGLT-2i。应消除停用生长激素或不合理再进一步，对于紧急手术或大的应激状态需立即停用 SGLT-2i，运用于 SGLT-2i 之前消除酒精酒精摄入和极低碳水单质/生酮肉类（如高酶质、低脂肪肉类）。

SGLT-2i 疗程之前如冠心病出现和 DKA 特别的症状，如腹泻、恶心呕吐、季初、呼吸困难等，需要回避确有 DKA，并检测血肺脏和动脉血浅色，以明确诊断。诊断为 DKA 的冠心病可先停用 SGLT-2i，对症处理。

4. 低血MB/低血压

由于 SGLT-2i 减小钠盐从大肠里面的排出，以及大肠糖排出增加，大肠量也则会随之减小，随之而来的是MB降低，包括低血MB和低血压，但起因率低。相比较是肾系统不全冠心病、老人冠心病、收缩压极低者或正在服用髓肩带止痛剂的冠心病。

对策：处方前，评估冠心病血MB状态。血MB降低者应在血MB取得纠正后开始疗程，疗程后几率评估症状和征象。

5. 低密度脂酶胆（LDL-C）增大

前提未详。动物科学研究发现 SGLT-2i 下调 LDL 受体同上达，降低 LDL-C 代谢。

对策：根据需要几率评估血脂，合理时轻新组建调脂疗程。

此外，在诊疗试验和药剂并购后还报告了其它不良事件，如急性肾损伤几率、脱臼（坎格列净）、截肢几率（坎格列净，FDA 仍未给予黑框提示）等，虽然药剂与不良事件究竟共存因果关系仍待科学研究，但诊疗上还是务必注意。

创作者：徐乃佳（主治主治医师）

参考文献

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

2. Yehuda Handelsma,Robert R. Henr,Zachary T. Bloomgarden,et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGYPOSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS.Endocr Pract.2016,22（6）:1-10.

3. 纪立农，杨立新，杨晓蕙，等. 钠-总共水路酶 2（SGLT-2）诱发剂诊疗恰当应用里面国专家建议. 里面国癌症杂志.2016,24（１０）:865-870.

4. 王为靖宇，常宝成.SGLT-2 诱发剂用于 2 型式癌症冠心病的里面国证词. 药品评分.2015,12（5）:36-41.

5. François Briand,Eric Mayoux,Emmanuel Brousseau,et al.Empaglifozin, via Switching Metabolism Toward Lipid Utilization,Moderately Increases LDL Cholesterol Levels Through Reduced LDL Catabolism.Diabetes.2016,65:2032–2038.

6. 和顺列净、达格列净药剂说明书.

编者： 董玥廷